伸筋草30.0 透骨草30.0 桑枝12.0 桂枝12.0红花10.0 丹参10.0 当归12.0 乳香10.0没药10.0 儿茶10.0 牛膝10.0 秦艽10.0苍术10.0 刘寄奴10.0 木瓜10.0 川乌10.0草乌10.0每付药加三根葱白、半斤醋,拌匀吸收后,分成2份,分别用纱布袋装,放入锅中蒸热,替换在患处热敷,每次半小时以上,每日2次,每付药可用3天,连用3-5付。
1.1 颈型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)颈部扭伤:俗称落枕,系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉,急性期疼痛剧烈,压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状,牵引反应可使疼痛加剧,封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部,故不难鉴别。(2)颈背部筋膜炎:可引起颈背痛或上肢麻木感,但无放射症状及感觉障碍,也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物,症状即见好转。颈椎病局封无效。1.2 神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)尺神经炎:尺神经由颈7、8和胸1脊神经根组成。易与颈8脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛,且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈8神经根支配范围较大,常有前臂尺侧麻木,而尺神经炎无前臂麻木(2)胸廓出口综合征:由于臂丛、锁骨上动脉、锁骨上静脉在胸廓上口或在胸小肌喙突止点区压受、,可引起上肢麻木、疼痛、肿胀;锁骨上窝前斜角肌有压痛并放射至手。两者鉴别在于胸廓出口综合征Adson试验阳性。使上肢过度外展,肩平抬,出现桡动脉音减弱或消失者,也是阳性体征。X线片检查可发现颈肋或第七颈椎横突过大。(3)锁骨上肿瘤:肺尖部的原发性肿瘤或转移癌,与臂丛神经粘连或挤压臂丛神经,可产生剧烈疼痛。行胸部平片或行活检即可诊断。(4)腕管综合征:为正中神经通过腕管时受压所致,其主要特点如下:①腕中部加压试验阳性,1~3指麻木或刺痛,而颈椎病无此征。②腕背屈试验阳性,即让患者腕背屈持续0.5~1分钟,如出现拇、示、中指麻木或刺痛即属阳性。③封闭试验有效,而颈椎病局封则无效。(5)心绞痛:第七颈神经根受压可引起同侧特别是左侧胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛。检查胸大肌有压痛点,局部封闭后疼痛即可消失。若为真心痛,心电图常有改变,局封无效、,但口服硝酸甘油类药物则有效。1.3 脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)脊髓肿瘤:可同时出现感觉障碍和运动障碍,病情呈进行性加重,对非手术治疗无效,应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影,脑脊液检查可见蛋白含量升高。(2)肌萎缩型侧索硬化症:以上肢为主的四肢瘫是其主要特征,易与脊髓型颈椎病相混淆。本病发病年龄较脊髓型颈椎病早十年左右,且少有感觉障碍,其发病速度快,很少伴随植物神经症状,而颈推病病程缓慢,多有植物神经症状。另外,侧索硬化症的肌萎缩范围较颈椎病广泛,可发展至肩关节以上。(3)脊髓空洞症:多见于青壮年,病程缓慢,早期影响上肢,呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主,而触觉及深感觉则基本正常,此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失,可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害,即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异。(4)后纵韧带骨化症:可出现与颈推病相同的症状和体征。但侧位X片可发现椎体后缘有线状或点线状骨化影,CT可显示其断面形状和压迫程度。(5)颈椎过伸伤:是颈椎外伤中的一种,在临床上易同颈椎病基础上遭受过屈暴力后脊髓前中央动脉综合征相混淆。其鉴别如下。①损伤机制不同:过伸伤可发生于高速行驶车辆急刹车时,头颈呈挥鞭样损伤,也可发生于跌倒时面颊部的撞击伤。过伸伤的病理特点是脊髓中央管周围的损伤。脊髓前动脉综合征是颈椎过屈运动时,突出的椎间盘或椎体后缘骨赘压迫血管,出现脊髓的供血不全症状。②临床表现不同:过伸伤最先累及上肢的神经传导束,故上肢症状明显,表现为上肢重下肢轻;感觉障碍明显,表现为感觉分离现象。而前脊髓动脉综合征则是下肢重于上肢,且感觉障碍较轻。③X线表现不同:过伸伤可见脊椎间隙前方增宽,椎前阴影增厚。颈椎病表现为椎管狭窄,颈椎退变重,广泛骨刺形成。1.4 椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)耳源性眩晕:即Meniere,系内耳淋巴回流受阻引起。本病有三大临床特点:发作性旋转性眩晕、耳鸣、感应性进行性耳聋。而颈性眩晕症同头颈转动有关,耳鸣程度轻。(2)颅内肿瘤:第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢,患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征,血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。(3)内耳药物中毒:链霉素对内耳前庭毒性大,多在用药后2~4周出现眩晕症。除眩晕外还可出现耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木,后期可有耳聋。作专科前庭功能检查可资鉴别。(4)神经官能症:患者常有头痛、头晕、头昏及记忆力减退等一系列大脑皮层功能减退的症状,女性及学生多见,主诉多而客观检查无明显体征。症状的变化与情绪波动密切相关。(5)锁骨下动脉缺血综合征:也可出现椎基底动脉供血不足的症状和体征。但其患侧上肢血压较健侧低,桡动脉搏动减弱或消失,患侧锁骨下动脉区有血管杂音。行血管造影可发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞,血流方向异常。
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颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类:( 1 )脊髓多节段受压(三个或三个以上节段),尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者,如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ,应当采用后路椎板成形术( 双开门、单开门)。( 2 )脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 75 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者,采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明,脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压,往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此,术前仔细阅片,确定是否存在发育性颈椎管狭窄,选择合理术式 ,是提高手术疗效的重要因素。 一、前路手术术式以及适应症 1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术 这是颈椎病的经典术式,包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除,应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料,如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管,则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织,做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨(三面皮质骨)。也可以使用人工植骨材料,例如同种异体骨、 人工骨(包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等)。 使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括: AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定,螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构,可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定,最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时,由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构,因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动,因此当发生植骨界面吸收时,螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化,从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果,最适合于颈椎病手术。 另外,椎间融合器( Cage )具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类,圆柱形Cage 由于对终板有明显的切割作 用,植入后很容易发生 Cage 下沉,导致椎间隙塌陷,因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用,因此几年来得到广泛应用。一般来讲,单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板,但是如果同时合并使用钛板固定,则固定更加牢固,理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合,尤其是进行后凸矫正时,则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮( PEEK )二类,后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织,因此近年来应用更为广泛。 椎间盘 切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为:( 1 )由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病;( 2 )由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病;( 3 )由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ,导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病,需要校正后凸畸形者。 2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术 此 术式为前一种术式的扩展,切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体,再行椎体间植骨重建稳定性,最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨(三面皮质 骨)、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网(笼)内填自体松质骨(一般是切除的椎体)或 者同种异体骨,来代替自体髂骨,也取得了很好的融合效果。 手术适应症:( 1 )由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄,压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病;( 2 )孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。( 3 )严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸,需要减压同时校正后凸畸形者。 椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体,但是如果切除更多的椎体 ,虽然从减压的角度来讲,可以较好地解除脊髓腹侧的压迫,但是颈椎运动功能却可以因此而受到严重损害,所以必须慎重。 3 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术 这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后,植入可以活动的人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术,实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退 变的目的。 目前在我国可以使用的是 Bryan 人工椎间盘系统。 Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制成,上下终板为钛合金材质,表面凸起并呈微孔状,便于骨质长入实现生物固定。上下终板 之间是人工髓核,为高分子材料聚胺酯,具有高耐磨性。最外层的鞘是由聚胺酯材料组成, 具有半透膜性质,连接上下终板,将髓核包在其中,并灌满生理盐水。 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术的适应症为:由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而 导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病,不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性 不稳定。 以 上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则,在临床实践中还应当根据患者的实际情 况灵活应用。例如;如果一位患者为 C3-4 和 C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压,即跳跃式脊髓压 迫,表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘,如果采用前路减压 + 融合术, 就应当将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎间盘全部融合,否则中间的 C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额 外应力而过早退变、突出,再次压迫脊髓或神经根而产生症状。如果采用前路减压 + 人工椎 间盘置换术,就可以保留 C4-5 椎间盘。另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着 二个相对正常的椎间盘,即双节段跳跃式压迫,一般保留中间的椎间盘,仅仅对病变的节段 进行减压和融合,当然,人工椎间盘置换术可能是更好的选择。 二、后路手术术式以及适应症: 1 后路椎板成形术(单开门、双开门) 此术式为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间,使脊髓后移,从而达到脊髓减 压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种,但是基本原理相同,即防止再关门。此术 式的优点是:减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。 后路椎板成形术的适应症:( 1 )脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄;( 2 )多节段退 变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压;( 3 )连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。 2 后路椎板成形术 + 侧块(椎弓根)钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术 此术式为前一种术式的扩展,即在进行椎管扩大的同时,应用颈椎侧块螺钉固定技术或 经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器 械分为钉 - 板系统和钉 - 棒系统二类。属于钉 - 板系统的包括: AO 产品颈椎后路钛板、枢法模 产品 Axis 、强生产品 Peak 等。属于钉 - 棒系统的包括: AO 产品 Cervifix 和 Starlock 、枢法模 产品 Vertex 、强生产品 Summit 、史赛克产品 Oasys 等。由于钉 - 棒系统占据的空间比钉 - 板系 统少,因此更有利于植骨。 后路椎板成形术 + 侧块(椎弓根)钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应症: 具有前一种术式的适应症同时伴有( 1 )明显的节段性不稳定;( 2 )轻度后凸畸形,术前过 屈过伸 X 线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。 3 后路椎板成形术(单开门、双开门) + 神经根管扩大术 此 种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些 节段的部分或全部小关节,扩大神经根管,解除神经根的压迫。一般切除小关节的内侧 1 / 3 或 1 / 2 ,即可显露 5 -8mm 长度的神经根。达到脊髓和神经根的同时减压。一般不需要同时进 行内固定,但是如果切除范围达到或超过小关节的 1 / 2 ,就会对颈椎的稳定性造成影响,需 要同时进行后路内固定和植骨融合。 后路椎板成形术(单开门、 双开门) + 神经根管扩大术的手术适应症:具有第一种术式 的适应症同时伴有( 1 )比较明确的神经根损害的症状和体征;( 2 )椎管狭窄特别严重,例 如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的 OPLL 造成椎管有效容积明显减少,特别是神经根管入口 也明显狭窄时,为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状,例 如颈 5 神经根麻痹,可以选择性地进行神经根管减压。 三、后路、前路联合手术术式以及适应症: 指 在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压 + 融合术。手术方式可以是上述前路 、后路术式的组合。适应症为:( 1 )存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘 突出、骨刺形成、孤立型 OPLL 导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈 椎病;( 2 )存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压,同时伴有明显的颈椎后凸畸形 ,术前颈椎过屈过伸位 X 线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。 手术可以在一次麻醉下先行后路减压, 然后再实施前路手术。也可以分次手术,即先行 后路减压,根据患者病情恢复情况在 3-6 个月后在实施前路手术。由于存在颈椎管狭窄,先 进行颈后路椎板成形术,可以扩大椎管的储备间隙,使脊髓向后方退移,然后再完成前路减 压、融合、固定,可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。如果先行前路手 术,由于存在椎管狭窄,脊髓受压严重,储备间隙极其狭小,如有操作不慎,极易损伤脊髓 。实践证明,一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比,可以获得更快、更充 分的脊髓功能的恢复,降低再手术的可能。而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许 多,更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间,使脊髓功能的恢复更快、更好。由于近年来 医疗科技的迅猛发展,医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高,使医疗安全性大大提高, 手术并发症并没有因此而增加。但是对于老年患者( 70 岁以上)、心、肺功能下降以及合并 糖尿病的患者,应避免前后路一期手术。 四、颈椎病手术治疗中的问题 1 充分减压与颈椎功能的保护 充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一,术前仔细分析致压物的性质和部位 ,判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺 的范围等,有助于做到充分的减压。前路减压属于直接减压,即直接去除致压物,后路减压 是间接减压,即通过扩大椎管,使脊髓后移,从而避开致压物。因此,前路减压应当包括所 有的致压物,即病变节段的后骨刺、突出的椎间盘、肥厚的后纵韧带,遇有椎间盘突入椎管 者应当切开后纵韧带,取出游离的椎间盘组织。后路手术属于间接减压,其原理是利用颈椎 生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”,当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动,从而避开 前方的压迫,实现减压。因此后路减压必须做到多节段,即从 C2 或 C3 到 C7 或 T1 ,才能够做到 充分减压。2. 内固定、椎间植骨与植骨替代物椎间盘切除、自体髂骨植骨融合术是颈椎病手术治疗的经典术式。良好的植骨技术是取 得满意融合效果的前提。因此植骨床的处理、植骨材料的选择、术中内固定的应用环节就显 得更为重要。实践证明,保证植骨床与植骨块有良好而足够的接触面是融合成功的基本条件 。内固定虽然可以稳定植骨节段,维持椎间隙的高度,提高融合率,但是不能代替植骨技术 。因此应当避免依赖内固定而忽视植骨界面的处理。虽然自体髂骨仍然被认为是椎间植骨材 料的金标准,但是由于髂骨取骨存在许多并发症,人们一直在寻找椎间植骨的替代物。同种 异体骨、羟基磷灰石、珊瑚磷灰石、磷酸钙等材料都被人们用来作为椎间植骨的替代物。临 床研究证实只具有骨传导作用的可以降解的磷酸钙人工骨,虽然在融合效果方面与自体骨接 近,但是速度远不如自体骨。
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后,在外力的作用下,纤维环部分或全部破裂,单独或连同髓核、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经或神经根等组织引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。好发于20~4
在住院部工作中,经常会遇到这些病人:一旦被医生告知他(她)的病情需要手术治疗,就会变得紧张不安,甚至彻夜难眠,因为担心手术风险,担心手术失败,就会瘫痪不起。经过我们的耐心解释,有一些病患能够想通,愿意接受手术治疗;而有一些,则一再犹豫,多方尝试保守治疗,结果疗效不好,病情甚至逐渐加重,错失最佳手术时机,抱憾终身。让我印象很深刻的是5年前的一位老先生,当时因为严重的颈部疼痛,双下肢无力而住院治疗,我们通过检查发现他患有严重的颈椎病,根据我们的经验,这种情况保守治疗基本无效,所以建议手术治疗,老先生表示坚决拒绝手术,说他们小区的xxx就是因为在XXX医院做了手术,结果瘫痪了,任凭我们再三解释:您的颈部脊髓已经严重的受压,通过药物等非手术治疗基本无效,随着时间推移,症状可能越来越重,而且,由于脊髓的正常避让空间被增生的骨质、韧带等占据,如果再遭受外力,可能造成严重的后果—高位截瘫!结果老先生坚持拒绝手术,要求保守治疗,两周后,疼痛稍缓解、略获小效后出院,出院时,我们给他反复强调:一定要坚持佩带颈托保护,尽量避免颈部受伤,如果考虑好了,及时采取手术治疗。-----------大约2月后的一个下午,急救120送来一位患者,高位截瘫,我一看,正是那位拒绝手术的老先生!询问得知,下午老先生坐公交车出门,忘了带颈托,结果公交车路上一个急刹,老先生脖子给甩了一下,结果就造成这样的后果。此事令我感慨良久。另一位患者,一位老太太,70来岁,诊断:腰椎管狭窄,典型表现为间歇性跛行,一次只能行走20米左右,然后需要蹲下休息5分钟,然后可以继续行走20米,再蹲下休息5分钟。我们建议手术,一谈手术风险,老太太也是几度犹豫,最终还是害怕手术,选择保守治疗。住院2周,症状没有得到明显改善。-------------大约一年后,老太太又找到我,说受不了整天不能出门,只能蹲在家里。我们给她做了腰椎管减压内固定手术,结果手术后恢复很好,出门遛弯逛公园,一点不受影响。后来复查的时候直跟我说:真应该早听你们的,不用白白在家蹲一年!那么,怎样正确看待脊柱手术风险呢?实事求是来讲,脊柱手术的风险因素,要高于一般的四肢及普外科手术。但是,从技术角度讲,脊柱手术经过这几十年的不断发展,已经非常成熟了,绝大多数患者都平稳度过围手术期,达到手术预期效果。凡是签署过手术知情同意书的朋友都知道,被告知的手术风险可能有20条以上,而这些风险内容,是根据医学科学的基本原理,根据长期医学实践的发现,本着实事求是的态度,按照科学规律,医生认为可能会给患者带来损害的情况。这是不以人的意志为转移的。举个例子,不少人曾这样问我:医生,我这种手术的成功率有多少?90%?,99%?,99.99%?,一般认为这个成功率是总结以前做的成千上万台手术的出来的数据,是对手术技术状况的学术性总结,但是具体到某一位病人身上,则是没有意义的,一种风险在你身上没发生,就是0,而发生了,对你而言,就是100%。再具体一点,拿输血来说,我们知道,输血是有风险的,可能会通过输血感染乙肝、丙肝病毒,甚至艾滋病病毒。那么,这个感染几率有多大呢?大概类似于你花2元钱买一注彩票中500万,或者天上飞机失事,掉下来正好把你砸中的概率。我的一位导师曾经说过这样一句话“脊柱上的手术就没有很利索的。”大家可以这样理解,不管是颈椎病、腰椎间盘突出,还是椎管狭窄症,其发病机理大多是由于常年的劳损,椎体增生、退变,椎间盘的退变、突出,韧带增生、肥厚等等,引起的脊髓、神经功能受损的一系列症状,而手术的直接目的就是将压迫脊髓、神经的东西切除,切除范围越广泛,减压就越彻底,而切除范围越广泛,对脊柱结构的破坏就越大,脊柱的稳定性就越差,所以需要手术医生在减压与稳定之间寻求一个平衡点:既得到了有效减压,又不过多破坏脊柱原有结构,同时,还需要内固定来帮助稳定脊柱。一位病人是否需要接受手术,接受哪一种手术,专科医生会严格的把握手术指征,他们决不会建议你做不必要的手术,而当你被专科医生建议手术的时候,请相信他们的判断,如果害怕手术风险,或者存有侥幸心理,拒绝手术,则是对自己、对家人的不负责。
强直性脊柱炎是指主要累及双侧骶髂关节、脊柱关节、外周关节和关节周围组织的一种系统炎症性疾病。临床上常见以休息时下腰部(或腰背部)、髋关节或下肢多个大关节疼痛为主要表现。起病大多比较隐匿、缓慢。初期多无典型临床特异性,实验室检查少有阳性资料,所以常容易造成漏诊、误诊。下面以问答形式展开:一、什么是血清阴性脊柱关节病?血清阴性脊柱关节病包括一组相互关联的多系统炎性疾病,包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、少年未分化脊柱关节病等。其多数有以下共同特征:1、大部分患者的血清类风湿因子阴性。2、无类风湿皮下结节。3、脊背疼痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎。4、X线检查显示有骶髂关节炎。5、有家族聚集发病的倾向。6、大多数患者血清学测定HLA—B27为阳性。二、什么是HLA—B27?HLA—B27是经血清学测定的人类白细胞抗原(HLA)B位点的等位基因,是经典的人类主要组织相容性复合物基因产物之一。自20世纪70年代初发现强直性脊柱炎和HLA-B27密切相关以来,又相继发现与其他一些脊柱关节病如反应性关节炎、银屑病关节炎、幼年脊柱关节病等。但HLA-B27本身不是上述疾病所必需具备的发病因素,也不能诱发任何一种脊柱关节病。临床上患有强直性脊柱炎者约95%经血清学测定HLA-B27为阳性,也有一定数量的强直性脊柱炎者经血清学测定HLA-B27为阴性。所以HLA-B27检测不能作为上述疾病的诊断标准,而只能作为参考标准。三、强直性脊柱炎有哪些临床表现?强直性脊柱炎起病大多比较隐匿,有反复发作,不断加重,逐渐出现脊柱、关节破坏,部分患者会导致不同程度的残疾障碍,严重影响生活和工作质量。临床上有下列情况应怀疑强直性脊柱炎的可能:1、间断发作的腰背部和/或骶髂部的疼痛、僵硬(晨起和夜间较明显)。随着病情的发展常有夜间疼痛加重,辗转难眠,甚者翻身困难,起身活动后可减轻。以后逐渐发展为持续性疼痛和僵硬。2、无明显诱因出现的膝、髋、脚踝、足跟等关节和部位的疼痛,或红肿、触痛。3、不明原因的脚底痛、胸骨柄或胸肋骨痛。4、青少年的坐骨神经痛。5、无明显腰背痛,但逐渐出现胸廓扩展范围缩小,或者腰背转侧不灵活,比同龄人活动度相差较多。6、无痛无痒的眼结膜炎症。四、强直性脊柱炎有哪些关节外表现?1、肌腱端炎肌腱或韧带在骨的附着部位及其临近组织的炎症,表现为脚跟、脚底痛,胸廓、胸骨痛,髂骨、耻骨、坐骨、胫骨结节等部位红肿和疼痛。2、眼损害约近三分之一的强直性脊柱炎患者会出现眼结膜的炎症,表现为无痛、无涩痒结膜/或虹膜睫状体充血,轻度水肿等。3、心脏病变较少的重症病人会出现心脏扩大,瓣膜关闭不全、传导障碍、或有心肌炎、心内膜炎,出现胸闷、胸痛、憋气等症状。4、肺部表现部分晚期患者会出现双肺弥漫性浸润性炎症病和出现肺间质纤维化改变,肺功能明显下降。表现为呼吸浅快、气促,或者反复咳嗽、咳痰等。5、肾脏损害较少见,主要为淀粉样变或IGA肾病。五、强直性脊柱炎的病因有哪些?目前尚未完全明了强直性脊柱炎的致病因素,但多数研究显示有以下病因相关。(1)遗传因素多数强直性脊柱炎患者有家族聚集性(多人发病),约占95%以上强直性脊柱炎有HLA—B27基因携带。(2)感染因素临床研究中发现,大多数强直性脊柱炎患者有反复发作的肠道或泌尿系统炎症发生,主要是克雷白菌和衣原体感染相关。六、强直性脊柱炎主要做哪些检查?诊断强直性脊柱炎,主要依赖有丰富临床经验的医生,结合患者的临床症状、体格检查和X线摄片影像学。因为是血清阴性脊柱关节病,所以抽血检验只能作为鉴别诊断的参考资料,最实用而可信的检查是体格检查和X线拍片,尤其是CT或MRI(核磁共振)能较好显示早期或超早期的骨质炎症改变和关节破坏。七、强直性脊柱炎与类风湿关节炎如何鉴别?强直性脊柱炎和类湿关节炎是两个完全不同的疾病,二者在症状上有一些相似,但大多数临床表现和病理损害不同,治疗上也有差异。(1)、强直性脊柱炎有明显的家族发病倾向,男性多于女性,起病多见于青少年。临床表现以脊柱、腰背和下肢大关节疼痛为主,较少出现上肢和小关节红肿、疼痛。同时受累关节少,呈现非对称性。早期就有骶髂关节炎症损害,逐渐上行至整个脊柱,晚期患者有驼背或脊柱强直等畸形改变,颈椎亦受累,影响到整个身躯活动困难。多数患者消瘦、胸廓扁平。部分病人会出现眼虹膜、睫状体炎。无类风湿结节。X线拍片显示骶髂关节炎症改变。类风湿因子阴性。(2)、类风湿关节炎发病以女性多见,大多数发病为中、老年妇女。以四肢小关节梭形肿胀、疼痛为主,多个关节受累。上肢多于下肢关节,呈对称性发病。一部分患者伴有类风湿结节、肺间质纤维化和胸膜炎改变。骶髂关节几乎不受累,晚期患者多有手指及四肢关节的畸形,X线拍片为侵蚀性骨关节破坏。类风湿因子大多阳性。八、强直性脊柱炎如何治疗?由于强直性脊柱炎病因尚未明了,目前没有根治性的药物。但是对于早、中期的病人只要及早采用中、西药物系统治疗,绝大多数的患者都能得到良好的控制,或达到临床治愈的效果。在西药治疗方面,目前主要包括非甾类抗炎药(消炎镇痛药)和慢作用抗风湿药(控制病情药)。(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)此类药具有有消炎止痛,减轻肢体疼痛,僵硬和缓解关节肿胀等作用。起效较快,主要用于控制和缓解临床症状。非甾类抗炎药(NSAIDs)药物有几十上百个品种,约分为六大类。水杨酸类如阿司匹林吲哚乙酸类如消炎痛、舒林酸丙酸类如布洛芬灭酸类如扶他林昔康类如炎痛昔康、美洛昔康吡唑酮类如萘丁美酮(2)慢作用抗风湿药(又称为控制病情药)此类药物主要用来控制病情进展,防止造成肢体、关节破坏,残障。常用的有柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、莱氟米特等。但目前此类药物的临床效果未能达到理想作用。且不良反应较多,常见有胃肠道不适、贫血、脱发、肝肾功能损害等。(3)中医中药通过临床实践证明,配合中医中药治疗强直性脊柱炎确有良好的疗效。中医认为此病是因为先天不足,后天失养,肝肾亏损,筋骨虚羸。外因风寒湿邪阻滞经络,致精、气、血、液不能濡养全身。正所谓“督脉空虚、肝肾虚损,肝虚则筋弱,肾亏则骨痿”。此病主要是肾虚督空为本,感受外邪为标,因肾为先天之本,主骨生髓,肾气足则骨髓充满,筋骨强劲;督脉夹脊贯腰中,总督一身之阳,肾虚督空则不能鼓舞卫阳之气护身抗邪。若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体,则痹阻经络,气血不畅,筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。(4)生物制剂随着生物药品在临床的应用,风湿病专业领域也开展了不少有益的探索,而对于强直性脊柱炎的治疗也取得了一定的疗效。目前大多选择用于难治性、对常用药物疗效不佳的患者。因为生物药物价格昂贵,且疗程较长,也不具备根治性效果。所以目前选用病例尚不是太多,长期疗效商待观察。九、强直性脊柱炎是否需要手术治疗?强直性脊柱炎早期多以腰背、双骻或伴有外周关节疼痛、肿胀为主,以药物治疗缓解症状和控制病情进展最佳。未经过系统治疗的晚期患者出现脊柱驼背弯曲、强直僵硬,下肢大关节尤其是髋关节间隙变窄、消失,关节强直,转侧活动不利。出现明显的残障,影响患者的生活、工作和学习,甚至长期卧床生活不能自理,需要别人照料者,可选择人工关节置换术等外科手术治疗,严重的脊柱畸形也可行手术矫正。十、强直性脊柱炎患者需要怎样锻炼?强直性脊柱炎无论早期或者是中晚期患者都应积极的进行各种有助于身体健康的活动,包括体育运动和健身锻炼。只要是力所能及,而锻炼后体力能很快恢复即可。比如各种球类、游泳、跑步、快步走、太极拳、健美操、跳舞等都可以参加。在系统有效的治疗(坚持服药)基础上,通过积极与医师合作进行功能锻炼,能使病变的脊柱和关节维持最佳功能状态,增强脊椎周边和四肢关节肌肉、韧带、肌腱力量,增加肺活量。从而避免或减少肢体残障的发生,保障较高的生活质量。记住一个原则:尽量每天将全身各大关节都活动到能活动的最大位置!!!
颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病,颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现,就可以诊断颈椎病。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程,但人与人之间存在差异 ,这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关,更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎 的退行性改变主要通过影像学手段,其技术不断进步, X 光平片可以观察到椎间隙变窄,骨 赘形成,椎间不稳定等退行性改变的表现; CT 可以观察到椎间盘突出,骨赘形成; MRI 除了 可以观察到上述表现外,可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改 变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实;临床表现需 要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后,就需要医生分析颈 椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系,只有当肯定了这种联系之后,才能明确 颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系;下面总结临床上常见的误诊情况 。一、将颈部症状归因于颈椎病 “颈部有病就是颈椎病”,这是多数患者对颈椎病的理解,在不少的专业医师中也有这种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起 的时,就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎,少见的情况包括强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎、椎间盘炎,比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。颈部最常见的症状 是疼痛。二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病 影 像学检查一旦发现颈椎的退行性改变,有的放射科医生就诊断为颈椎病,扩大了颈椎病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状,显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈 部的症状,除了上文中提到的神经根型颈椎病外,多数为骨性关节炎或感应痛,也不能诊断 颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。 三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆 (一)脑血管病误诊为颈椎病:颈椎病的高发年龄为 50-60 岁,在该年龄段脑血管病也非常常见。二者常发生混淆,由于脑血管病的认识比较普及,因此,将颈椎病误诊为脑血管 病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑 部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能 性存在。 (二)外周神经卡压误诊为颈椎病:胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外,神经电生理检查 有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓 出口综合症是一种少见的疾病,如果对其缺乏认识,就不容易诊断出来。 (三)颈椎的其它外压性疾病 误诊为颈椎病:肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别,容易发生混淆的是椎管内的肿 瘤。由于退变是常见的情况,椎管内的肿瘤使椎管内容积增加,容易使医生误认为退变造成 脊髓的受压,如果普通 MRI 不能清晰看到肿瘤的边界,可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。 (四)颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病:椎管内韧带骨化、椎间盘突出、脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍,但很多情况 下只有下肢的感觉和运动功能障碍,特别在脊髓病早期,这与感觉和运动传导束在脊髓内的 排列顺序有关,此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行(脊髓源 性间歇性跛行),容易与腰椎管狭窄症混淆。颈椎后纵韧带骨化常常合并其它部位的椎管内 韧带骨化,其中最常见的是胸椎黄韧带骨化。所以临床上的神经定位至关重要,当有任何疑 问时,必须详细了解相关部位的情况。 (五)脊髓内外病变误诊为颈椎病:颈胸脊髓空洞症临床表现与颈椎病可能发生混淆,临床上痛温觉分离是前者的特点。 MRI 是鉴别诊断的关键。必须注意,清晰度差的 MRI 有可能 导致漏诊。当发现某段脊髓存在脊髓空洞时,对全脊髓的了解是必须的。脊髓栓系综合症是 一种先天性疾病,主要出现腰骶神经损害, MRI 是重要的鉴别诊断辅助手段。当出现低位脊 髓、椎管内脂肪瘤时,可以诊断。 (六)神经退行性改变误诊为颈椎病:运动神经元病、感觉神经元病、多发硬化。运动神经元病无感觉功能障碍,但也存在无感觉异常的颈椎病,此时就需要仔细鉴别诊断。如果 神经电生理检查发现颅神经损害的表现患者有吞咽困难、声音嘶哑、肉跳而无二便功能障 碍,应考虑运动神经元病。感觉神经元病和多发硬化均可以通过临床表现和神经电生理检查 来鉴别。上述疾病当未累及颅神经,而退行性改变导致的脊髓或神经根压迫存在时,鉴别诊 断比较困难。 (七)全身疾病累及脊髓或脊神经误诊为颈椎病:糖尿病、大细胞贫血、酒精中毒、副肿瘤综合征,这些疾病均可导致神经损害,当发现这些情况时,试验性治疗对鉴别诊断有帮 助。 四、多种疾病合并存在只诊断了颈椎病,或诊断了其它疾病而漏诊了颈椎病 这是一个非常重要有时也是很困难的问题,医生要确定多种因素对疾病影响的程度,才能确定治疗的先后顺序和治疗总体策略。 五、头晕、椎动脉狭窄归因于椎动脉型颈椎病。 六、与交感型颈椎病混淆 前庭功能障碍、更年期综合症、心因性因素、心脏病、高血压、脑血管病 五、六两种情况的鉴别诊断相当困难 需要综合临床表现、椎动脉检查、神经封闭、相关科室检查后,进行综合分析。
腰椎间盘突出症属于中医学的腰痛、痹病证范畴。认为腰椎间盘突出症多由肾虚,风、寒、湿邪侵袭肌表,流注经络,或因跌扑损伤,瘀血内停,经络闭阻,气血运行不畅而致。现将常用辩证论治分享如下,供大家参考:1、血瘀气滞证:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉弦紧或涩。治法:行气活血、祛瘀止痛方药:通督活血汤加减。川芎、当归、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、桃仁、红花、白芍等。中成药:瘀血痹胶囊、腰痹通胶囊等2、寒湿痹阻证:腰腿冷痛重着,转侧不利,肢体发凉,静卧痛不减,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。治法:温经散寒,祛湿通络方剂:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药:通痹止痛胶囊等3、湿热痹阻证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或滑数。治法:清利湿热、通络止痛方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药:二妙散等4、肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,形寒畏冷,腰腿发凉,筋脉拘挛,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细无力。治法:补益肝肾,通络止痛阳虚证方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药:六味地黄丸、健步虎潜丸等。
腰痛伴坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要症状,需要与一些疾病鉴别。身体健壮的患者,绝大多数是患机械性损伤的腰椎间盘突出症。本病与体位改变有重要关系,尤其是间隔性复发者。若腰痛持续性存在或进行性加重,应认真与其他类似疾病进行鉴别。1.急性腰扭伤有明显外伤史,病程短,局部压痛明显,痛点进行局部封闭后可使疼痛明显减轻或消除。一般无放射性坐骨神经痛症状。CT检查元腰椎间盘突出现象显示。2.腰椎结核可有腰腿痛征象,病程长,常伴有全身症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快,下腹部有时可触及冷性脓肿。x线摄片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。3.马尾神经瘤腰腿痛呈持续性,无间歇性缓解。白天稍活动可减轻,夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧曲,腰部功能尚好。下肢运动及感觉均有不同程度障碍,以及括约肌功能紊乱。脑脊液检查示总蛋白量增高,脊髓造影有占位性病变。4.腰椎椎管狭窄症多见于中老年人,腰腿痛并有典型间歇性跛行。卧床休息后症状可明显减轻或消失,脊柱后伸体位疼痛加重。本病多因黄韧带肥厚和中央型腰椎间盘突出压迫硬膜囊引起,CT、椎管造影可明确诊断。5.强直性脊柱炎病变为进行性,早期腰痛伴坐骨神经痛,开始在骶髂关节发病,病变逐步向上发展,血沉加快。晚期椎体呈竹节样变,关节融合,血沉增快。6.梨状肌综合征本病特点为臀腿痛,压痛点位于环跳穴处,腰部无明显压痛点。梨状肌紧张试验可阳性。腰部功能正常,直腿抬高试验阴性。7.其他疾病如腰椎转移癌、骨性关节病、骨髓炎、骨折及脱位等各有其特征,也应注意鉴别。